질환 및 수술정보

  • Double eyelid surgery

    A-1. 개요
    서양인은 levator aponeurosis가 검판(tarsus) 위쪽에서 orbicularis oris muscle과 피하조직으로 penetration 되고 orbital septum과 upper fusion되나, 동양인은 levator aponeurosis가 pretarsal orbicularis oris muscle에 penetration이 부족하고, orbital septum과 lower fusion 되기 때문에 supratarsal crease가 부족하다(single eyelid). 따라서, 동양인의 single eyelid는 upper eyelid skin이 upper eyelash(속눈썹)를 덮고 narrow palpebral fissure를 형성하게 한다. Double eye surgery는 skin to aponeurosis, skin to tarsus, aponeurosis to orbicularis 등의 방식으로 suspension/fixation 시켜서 supratarsal crease를 만드는 수술이다. 즉, 눈을 뜨게 해주는 근육인 상안검거근의 levator aponeurosis를 눈꺼풀 피부 뒤쪽에 부착시켜서 눈을 뜰 때 부착된 부위의 피부가 위로 딸려 올라가면서 쌍꺼풀이 형성하게 한다. single eyelid는 눈꺼풀 피부가 늘어져 눈동자를 가리는 경우가 많은데 시야를 가릴 뿐 아니라, 심할 경우 속눈썹이 눈동자를 찌르게 되어 시야 장애나 염증을 일으키기도 하며, 시야을 가리는 것에 대한 보상으로 이마를 들어올리게 되므로 젊은 나이에 이마 주름살이 생기기도 한다.

    A-2. 적응
    Supratarsal crease가 없는 upper eyelid

    A-3. 수술방법
    국소 마취 하에 시행하고, 수술 부위를 완전히 절개하는 방법(절개법)과 작은 절개를 통해 수술하는 방법(부분절개법), 그리고 바늘이 들어갈 정도만 절개하는 방법(매몰법)이 있다. 어느 방법이나 상안검거근의 일부를 눈꺼풀 피부에 연결시켜 주는 과정이며 각각의 장단점이 있으므로 눈의 상태에 따라 적절히 선택해야 한다.

    1) 매몰법
    눈꺼풀이 얇고 눈에 근육이나 지방층이 두껍지 않으며 눈꺼풀의 처짐이 없는 경우에 적합한 수술 방법이다. 절개를 하지 않기 때문에 수술자국이 남지 않고 부기가 적어 금방 자연스러워지는 장점이 있다. 피부에 절개를 하지 않고 쌍꺼풀 라인이 될 곳에 작은 구멍을 내고 실과 바늘을 통과시켜 쌍꺼풀을 만들어 주는데, 실밥은 눈꺼풀 안쪽에 위치하여 라인을 고정시켜 주므로 나중에 따로 뽑아주지 않아도 된다. 과거에는 눈꺼풀의 세 군데 정도를 함몰 봉합해 주는 방법을 주로 사용했지만 풀릴 확률이 높은 단점이 있고, 매듭을 묶는 방식이 발전하여 풀림이 점차 줄어들게 되었다.

    2)절개법
    눈꺼풀이 늘어져 있거나 눈의 피부와 근육, 지방층이 두터운 사람에게 적합한 방법이다. 피부 절개를 통해서 늘어진 눈꺼풀과 과도한 지방이나 근육을 제거하고 디자인한 선을 따라 쌍꺼풀을 만들어 주는데, 눈꺼풀 안쪽의 구조를 직접 보면서 할 수 있기 때문에 수술이 용이하다. 절개법은 매몰법에 비해 또렷하고 선명한 쌍꺼풀을 만들 수 있으며 풀리는 일이 거의 없기 때문에 영구적이라 할 수 있다. 개인에 따라 차이는 있으나 붓기가 빠지려면 보통 열흘에서 2주 정도의 시간이 걸리며, 늘어지거나 두터운 눈에서 확실한 효과를 볼 수 있다.

    3) 부분 절개법
    매몰법과 절개법을 혼합, 보완한 방법으로 눈꺼풀이 두툼하나 잘 붓지 않고 피부가 처지지 않은 경우에 적합하다. 매몰법처럼 작은 구멍을 통해 실로 매듭을 묶어 쌍꺼풀을 만들어 주지만, 매몰법에서는 할 수 없는 지방 제거를 해 줄 수 있다. 2~3mm의 작은 절개창을 통해 지방을 제거해 주게 되면서도 매몰법처럼 부기가 적고 회복이 빠른 편이고, 지방 때문에 바깥쪽의 피부가 처지는 것도 어느 정도 예방이 된다.

    A-4. 참고문헌
    1) Doxanas MT, Anderson RL. Oriental eyelids: An anatomic study. Arch Ophthalmol 1984;102:1232-5.
    2) Nguyen MQ, Hsu PW, Dinh TA. Asian blepharoplasty. Semin Plast Surg 2009;23:185-97.
    3) Park JI. Asian facial cosmetic surgery. Saunders 2007.p1-5.
  • (Aging) upper blepharoplasty

    B-1. 개요
    얼굴에 나타나는 주름 중 가장 먼저 눈에 띄는 것은 눈 주위의 주름이다. Upper eyelid에 빨리 주름이 나타나는 이유는 신체 중에서 가장 피부가 얇고, 피하 지방층도 적으며 눈 주위 근육을 가장 많이 사용하기 때문이다. Upper eyelid가 많이 처지면 피곤해 보이고(looking tired), 눈이 작아지며, lateral hooding(reduced lateral visual acuity) 이 발생하여 눈이 쉽게 피곤해 지거나, 속눈썹이 찔러 불편하며 짓무르기까지 할 수 있다. Upper blepharoplasty는 노화로 쳐진 눈꺼풀과 주름을 제거하고 적당한 크기의 쌍꺼풀을 만들어, 다시 젊은 눈으로 만들어 주고 편안하게 시야를 확보해 주는 수술이다. 수술 시 가장 중요한 점은 피부, 안륜근, 지방 등을 얼마만큼 적당히 절제를 하여서 얼굴 전체적으로 어색함 없이 자연스러운 눈을 만들 수 있는지에 관한 부분이다.

    B-2. 적응
    1) Cosmetic : herniated orbital fat,, dermatochalasis(senile lid atrophy, 노인성으로 피부가 탄력을 잃어 발생하는 피부
    이완증)
    2) Functional : Supereior visual field defect secondary to redundant upper eyelid, Grave’s ophthalopathy,
    blepharochalasia(redundant tissue of the upper lid),

    B-3. 방법
    상안검과 하안검을 함께 수술하는 경우, 상안검 수술이 하안검 외측에 변화를 일으키므로 상안검의 수술을 먼저 하는 것이 좋다. 쌍꺼풀 라인을 따라 절개하고 과도하게 늘어진 피부와 근육, 안와 격막 속의 지방층을 적당히 제거한 후, 필요하다면 안검거근을 강하게 조여주고 자연스러운 쌍꺼풀 라인으로 쌍꺼풀을 잡은 후 수술부위를 봉합한다. Orbital septum은 close하는 것은 functional or cosmetic advantage가 없기 때문에 하지 않는다. 지방 조직을 마취할 때 epinephrine이 포함되어 있으면 혈관 수축을 일으켜 bleeding point가 보이지 않을 수 있으므로 lidocaine만으로 마취하고, 지방 제거후 철저히 지혈한다. 과도한 지방 제거는 공막이 들여다 보이는 scleral show를 만들거나, 눈꺼풀이 움푹 들어가 보일 수 있으므로 주의해야 한다. 쌍꺼풀을 걸어 준 후에 피부를 잘 봉합해 준다. 피부가 탄력을 어느 정도 잃은 상태에서 받은 수술이므로 쌍꺼풀 수술에 비해 오히려 절개선은 눈에 덜 띄게 된다.

    B-4. 참고문헌
    1) Purewal BK, Bosniak S. Theories of upper eyelid blepharoplasty. Ophthalmol Clin North AM 2005;18:271-8.
    2) Gladstone HB. Blepharoplasty: indications, outcomes, and patient counseling. Skin Therapy Lett 2005;10:4-7. Review.
    3) 이비인후과학 두경부외과학. 대한이비인후과학회. 1st edition. 일조각. 930-2.
  • Lower blepharoplasty

    C-1. 개요
    눈 아래에 처진 주름과 튀어나온 지방을 제거하는 수술로서, 불거져 나온 지방 조직을 없애거나 평평하게 펴주고 늘어진 피부와 근육은 위쪽으로 당겨주어 생기 있는 눈으로 만든다. 동양인의 경우 하안검이 안와 격막과 안륜근 사이의 전격막 지방층이 많아서 더 불룩하게 보인다. 아래 눈꺼풀의 경우는 위 눈꺼풀 보다 더 빨리 노화현상을 겪는데, 그 이유는 눈꺼풀 안쪽의 지방 주머니가 더 약한 구조로 이루어져 있어 쉽게 처져 내려오기 때문이다. 따라서 젊은 사람에게서도 아래 눈꺼풀의 지방이 밖으로 밀고 나오는 것을 볼 수 있으며 다크 서클의 가장 흔한 원인이다. 눈꺼풀의 지방만 불룩하게 나온 경우는 transconjunctival approach로 충분히 교정이 가능하지만, 피부도 함께 많이 처진 경우에는 처진 눈꺼풀을 다듬어 주기 위해 transcutaneous approach가 필요하다.

    C-2. 적응
    아래 눈꺼풀의 근육이 비대한 경우와 지방이 불거져 나온 경우 그리고 지방이 나오면서 그 아래쪽에 깊은 골이 파진 경우

    C-3. 수술 방법
    1. 하안검연에서 2-3mm 밑에 절개하여 절개면이 안륜근과 안와격막 사이의 내하방으로 절개면을 만든다.
    2. Removal of orbital fat : 지방이 많은 중심부를 위주로 제거하고 외측은 보존적으로 제거하고, 내측은 inferior oblique
    muscle이 다치지 않도록 주의한다.
    3. Removal of excess skin : 환자로 하여금 입을 크게 벌리고 상방을 주시케 한 다음 피판을 상방으로 당겨 절개창의 상연
    보다 위쪽의 피판을 삼각형 모양으로 절제한다.
    4. Trascutaneous approach가 transconjunctival approach에 비해 lid malposition이 흔하지만, edema, hematoma, inadequate fat removal, overcorrection, remained wrinkling of the lower eyelid 등의 다른 합병증은 더 적다. 하지만 transconjunctival approach의 visible scar가 없고 만족도가 높아서 lower eyelid에서는 더 선호되고, excess skin을 제거하지 못하는 단점이 있기 때문에 술 후 periorbital laser resurfacing이 필요할 수 있다.

    C-5. 참조 문헌
    1) Honrado CP, Pastorek NJ. Long-term results of lower-lid suspension blepharoplasty: a 30-year experience. Arch Facial Plast Surg 2004;6:150-4.
    2) Pacella SJ, Nahai FR, Nahai F. Transconjunctival blepharoplasty for upper and lower eyelids. Plast Reconstr Surg 2010;125:384-92.
    3) Codner MA, Wolfli JN, Anzarut A. Primary transcutaneous lower blepharoplasty with routine lateral canthal suppero: a comprehensive 10-year review.

  • Medial epicanthoplasty

    D-1. 개요
    동양인의 40-90%에서는 눈의 내측에 upper eyelid skin flap이 lacrimal lake을 덮어 lower eyelid의 medial aspect에 붙어서 형성되는, medial epicanthal fold(내안각 주름, 몽고 주름)가 있다. 이 때문에 눈 안쪽이 피부로 덮여 두 눈 사이가 멀어져 보이고 눈의 가로 길이가 짧아져 보이며, 미간 부위가 넓어 보이는 경우가 많다. 또한 쌍꺼풀 수술 시 upper eyelid skin을 levator aponeurosis에 고정하게 되면, upper eyelid skin이 higher position되면서 epicanthal fold가 더 과장되게 보이고, 부자연스러운 round eye가 된다. 이런 경우 medial epicanthoplasty(앞트임 수술, 몽고주름 제거술)을 시행하면 눈의 길이가 길어 보이고, 눈매가 시원해져 눈이 훨씬 아름다워 보이며, 일반적으로 쌍꺼풀 수술 시 동시에 시행한다. 쌍꺼풀 수술의 경우는 절개법을 하더라도 수술 후의 흉터를 쌍꺼풀 주름 안으로 넣을 수 있기 때문에 흉터가 큰 문제가 되지 않으나, medial epicanthoplasty의 경우 흉터가 눈과 코 사이의 피부에 남게 되므로 이를 최소화하는데 많은 주의를 기울여야 한다.

    D-2. 적응
    미간 사이가 넓고, 눈동자 안쪽이 많이 가려지는 눈, 눈의 가로길이가 작고 답답해 보이는 경우

    D-3. 수술 방법 1) 절개선의 연장 : 상안검 수술과 동시에 수술을 시행하는 경우 절개선을 내안각 주름의 내측으로 연장하여 이 절개선에서 외측으로 ciliary margin의 1-2mm까지 undermining한 후 피하조직과 안륜근을 제거하고 봉합한다.
    2) Z-plasty : 현재까지 알려진 방법 중에 흉터를 가장 적게 남기는 방법으로, 내안각 주름 위에 z자 모양으로 절개를 한 후, 내안각 주름의 피부를 바깥쪽으로 옮겨주고 남는 피부는 잘라내어 눈앞을 터주는 방법이다.
    3) W-plasty : 아주 큰 내안각 주름이 존재하여 내측으로 많은 전진이 요구되는 경우 시행한다.

    D-4. 참고 문헌
    1) 이비인후과학 두경부외과학. 대한이비인후과학회. 1st edition. 일조각. 934-5.
    2) Park JI. Modified z-epicanthoplasty in the Asian eyelid. Arch Facial Plast Surg 2000;2:43-7.
  • Rhytidectomy

    A-1. 개요
    과거에는 피부절제에 의존하던 안면 주름 절제술은 1974년 Skoog가) 근막하 주름절제술을 보다 나은 대안으로 제시한 이후1976년 Mitz와 Peyronie가 근막하층을 천근건막구조(SMAS)란 해부학적 용어로 사용하면서 비약적 발전을 가져왔다. 이어 Skoog와 Lemmon은 천근 건막을 박리하여 움직여 보면 피부와 천근 건막이 하나로 동시에 움직이는 것을 보고 이를 Sliding tectonic plate라 하여 봉합법(imbrication technique)과 당겨서 접어주고 묶어주는 주름법(placation)등이 주름제거술의 기본술기가 되었다. 이러한 방법으로 자연스러운 목선과 턱선을 만들어 가면서 여러 술자들이 다양한 방법으로 주름제거술을 시행하여 발전시켜왔다. 이후 안면 거상술과 주름제거술은 그동안 바꾸기가 어렵다고 생각해오던 중안면부 거상술로 관심이 바뀌며 발전해나갔다. 종래부터 행해져 왔던 SMAS법은 비순구의 개선이 이루어지지 않거나 오히려 심화되는 경우가 있어 대협골궁까지 피판을 올리는 extended SMAS 법이 제시되었고 협부지방을 재위치 시키는 Deep plane 혹은 Dr Hamra의 Composite face lift technique이 개발되어 구순구 영역의 주름제거와 함께 중앙 안면부 거상술에도 많은 진보가 이루어지고 있다.

    A-2-1. 적응
    1. 중등도 이상의 안면 노화를 보이는 환자로 협부와 경부의 피부와 연조직이 처진 경우
    2. nasolabial folds, marionette lines, jowl, tear trough등은 전통적인 수술법으론 교정이 어려움

    A-2-2. Contraindication
    1. 흡연자, 당뇨등의 혈관질환을 동반하는 내과적 문제. 심리적, 정신적 문제를 보이는 환자는 조심스럽게 접근이 필요
    2. 아스피린등의 출혈 소인이 있는 약을 복용 시 최소한 일주일전부터 중단이 필요

    A-3. 방법
    전이개절개(preauricular incision)을 실시한 다음 3mm 정도의 층을 협부로 향해서 4cm 정도만 피하 박리를 mess로 시행한 후 그 다음부터는 face lift 가위를 이용하여 얇게 박리한다. 박리 층은 모근이 노출하지 않는 진피하 지방층이 정확한 박리층이며 이 수준으로 외안각 주위까지 박리해나간다. 협부 피부 인대zygomatico-cutaneous ligament가 존재하는 McGregor's patch 부위는 박리가 특히 어렵고 부주의하면 피부손상이 생기므로 조심해서 박리한다. 박리 범위는 주름, 느슨해짐의 정도, 희망하는 효과의 정도로 따라서 결정되나 구순구와 턱살변형을 모두 해결하고자 한다면 피하 박리 시에 유지 인대의 고정을 풀어 피판의 유동성을 보다 자연스럽게 할 필요가 있다. 피부피판을 들고 난 후 SMAS의 박리와 절제를 시행한다. SMAS 절개는 관골 궁의 하연에서 궁과 평행하게 수평으로 이개 앞쪽 0.5cm 까지 절개를 한 후 수직으로 쇄골 유돌기근의 전방까지 절개를 아래로 연장한다. 절개 후 박리는 가위를 세워 벌리면서 박리해 나가는 방식vertical spreading motion으로 sub-SMAS로 박리한다(그림 56). 심층deep plane 안면 거상술은 저작근의 전면보다 더 앞까지 박리를 해야 하며 여기서부터 활경근의 표층으로 연결되는 아래까지 박리를 진행시킨다. 이때는 협골근과 피하지방층 사이인 표층superficial으로 박리 판dissection plane을 바꿔 supra-SMAS로 박리해야 안면신경이 손상될 위험이 줄어든다. 이렇게 해서 SMAS 활경근 피판이 만들어지면 SMAS에 절개를 가하여 후상방posterior-lateral으로 피판을 끌어올려 이수전방 절개부의 가장자리와 맞추어 임시로 매달고 절개된 뒤판은 이개 뒤편으로 올려 턱선과 턱살이 가장 부드러운 예각을 이루어 자연스런 안면 윤곽이 만들어지는 점에서 유양동의 골막과 유양 근막에 3-0 vicryl로 단단히 붙여 놓는다. 남는 SMAS는 절제하고 절제연 끼리를 봉합한다. 봉합은 실에 의해 SMAS가 수직 방향으로 매달아 올려지는 듯이 꿰매야 한다.SMAS 봉합을 끝낸 다음 Hemaseal 혹은 Tissel과 같은 생체 접착제를 뿌려준 후 피부 피판을 끌어 올려 강하게 안면을 손으로 눌러 접착시킨다. 이렇게 하면 피부 피판은 이미 후상방으로 끌어 올려져 진 채 고정이 된다. 그 후 이개 앞뒤 및 후이개 모발선 그리고 이수의 가장 아래 부분이 자연스럽게 피부에 이행되도록 남은 피부를 자른 다음 봉합하는 순서로 수술을 진행시킨다. 두발 내 잉여 피부는 대개 잘라 스테이플러로 봉합하고 이주 앞부분의 피부는 연골과 피판을 좀더 박리하고 5-0 PDS로 봉합stay suture해주면 이주로 연결되는 피부의 자연스러운 요철감이 이루어지게 한다. 절개면과 만나는 피부 피판의 경계면은 더 얇게 trimming 하여 피판에서 절개선 피부로 이행하는 부위가 부드럽게 이루어지도록 만든다. skin은 6-0 fast absorbing gut를 이용해 마무리 해준 다음 burn gauze등으로 안면부와 후이개부를 압박 드레싱을 하고 밴드로 얼굴 전체를 강력하게 감아주고 끝낸다.

    A-4. 참고문헌
    1) Skoog T. Plastic Surgery-New Methods. Philadelphia, WB Saunders, 1974.
    2) Mitz V, Peyronie M. The superficial musculoaponeurotic system(SMAS) in the parotid and cheek area Plast Reconstr Surg 1976;58:80.
    3) Webster RC, et al. Comparison of SMAS plication with SMAS imbrication in face lifting Laryngoscope 1982;92:901. 4) Barton FE Jr. The SMAS and the nasolabial fold Plast Reconstr Surg 1992;89:1054.
    5) Hamra ST. The deep plane rhytidectomy Plast Reconstr Surg 1990;86:53-61.
    6) Kamer FM. One hundred consecutive deep plane face lifts Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:17-22. 7) Baker SR. Tri-plane rhytidectomy Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:1167-72.
  • Brow lift (눈썹 및 이마 거상술)

    B-1. 개요
    이마는 전두근의 수축과 이완이 반복되면서 주름이 생기는데, 이마 주름이 잡히기 시작하면 눈썹 부위의 피부가 내려오면서 눈꺼풀까지 처지게 된다. 주름이 아직 생성되지 않은 나이에는 보톡스등 보다 간편한 시술로 이마부위의 노화를 조금 늦출 수는 있지만, 중등도 이상의 이마와 눈썹의 쳐짐은 수술적인 교정이 필요하다. 내시경 이마 거상술은 내시경으로 눈썹을 내리는 근육을 제거하거나 분리하여 이마와 눈썹이 내려가는 소인을 제거한 후 충분한 박리로 눈썹과 이마근육을 위로 당겨주어 고정하여 이마부위 뿐 아니라 눈 부위까지 젊고 활기 있는 이미지를 만들어 주는 수술이다.

    B-2. 적응
    안면의 횡주름이 주 증상인지 미간의 세로 주름이 주 증상인지를 구별하고 이와 함께 눈썹의 위치와 눈을 떳을 때와 감았을 때의 상태를 평가 하여 수술 방법을 결정한다.

    1. 내시경 이마 거상술
    눈썹 하수로 인한 상안검의 쳐짐이 심한 경우로 전두근의 긴장이 증가되어 이마 주름이 동반된 경우
    2. 관상절개법에 의한 이마 거상술
    개안시 뿐만 아니라 폐안시에도 이마 주름이 현저하게 잡히는 경우로 전두근 절제와 피부절제가 필요한 경우

    B-3. 방법 (내시경하 주름 제거술기)
    내시경하 주름제거는 두발내의 약 1cm 가량의 작은 절개만으로 모든 수술이 이루어지며 골막하subperiosteal approach나 모장건막하subgaleal approach의 두 가지 접근 방법 중에서 신경손상 방지나 고정시 유리함으로 인해 골막하 박리를 주로 선택한다. 고정하는 방법으로 최근 endotine이란 녹는 고정법이 개발되어 있지만 아직까지는 두개골에 구멍을 내고 실을 거는 bone bridge 봉합이 널리 쓰인다. 수술실에는 모니터, CCD 카메라, 광원, 직경 4mm 30 내시경 등의 시스템과 각종 박리 기구dissector, 겸자grasping forceps 등이 필요하다. 마취는 주로 전신 마취를 이용한다. 수술은 절개, 박리, 골막절리, 억제근 절제, 고정 등의 4개의 단계로 이루어진다. 절개는 모발선 1cm 후방에서 정중에 하나, 양쪽 외안각 위에 2군데에, 측두부 경계 2cm 후방에서 좌우 2개씩 모두 5군데에 가로로 1cm 정도 만든다. 측두부 절개부는 측두심근막상superficial layer of deep temporal fascia층으로 박리하고 두피 절개부는 골막하로 박리하여 conjoined tendon에 다다르면 서로 연결시켜 전두부는 안와상연 2cm 까지는 맹목적blind으로 골막하 박리를 시행하고 그 다음은 내시경을 삽입하여(그림49) 안와상연까지 조심스럽게 박리를 진행시킨다. 안와상연에 도달하면 안와상신경을 주의하면서 안변궁을 따라서 골막을 자른 다음 안와 외측부로 가서 이마-광대뼈 봉합부에 있는 골막도 자른다. 중앙부에 있는 골막을 잘라 노출된 주름미근, 비근근 등의 억제근을 겸자grasping forcep를 이용해 절제한다(그림 50). 고정은 bone bridge system을 이용하여(그림 51) 드릴로 구멍을 낸 다음 두 군데의 구멍을 2-0 나일론으로 통과 시켜 두피의 절개면 바로 아래 골막과 서로 묶어 두개골에 고정하고 측두부는 측두두정근막과 측두 심근막을 2-0나일론으로 묶어 고정하여 거상을 유도한다.

    B-5. 참고문헌
    1) Ramirez OM, fuente del Campo A. Facial rejuvenation : subperiosteal brow and face lift. In: Riley SR(ed): Instructional Courses. St. Louis: C.V.Mosby,1993,vol 6, p41.
    2) De Cordier BC, de la Torre JI, Al-Hakeem MS, Rosenberg LZ, Gardner PM, Costa-Ferreira A, Fix RJ, Vasconez LO. Endoscopic forehead lift: review of technique, cases, and complications Plast Reconstr Surg. 2002 Nov;110(6):1558-68
  • Botulium toxin injection

    A-1. 개요
    Botulinum toxin이란 Clostridium botulinum에 의해 생산된 neurotoxin으로, 7가지의 subtype이 있으나 botulinum toxin type A 만이 유일하게 FDA 승인을 받았다(Botox, Allergan; Irvine, CA). Botulinum toxin은 neuromuscular junction에서 acetylcholine의 분비를 막아 근육을 일정기간 마비시키는 작용을 이용하고, 1989년 blepharospasm(uncontrolled blinking)과 strabismus(misaligned eye) 치료에 처음 FDA의 정식 승인을 받았으며, 최근에는 얼굴의 주름살 제거뿐만 아니라 다양한 미용성형 분야에서 사용되고 있다. 원래는 미국 앨러간社의 botulinum toxin type A 주사제로 사용할 수 있도록 상품화한 브랜드의 명칭이지만, 현재 모든 botulinum toxin 제품의 대명사처럼 사용되고 있다. 현재 국내에서 시술되고 있는 botulinum toxin으로는 Botox(Allergan; Irvine, CA), Disport(Ipsen Pharmaceuticals; Dublin, Ireland), 한국의 메디톡스의 메디톡신, 중국 란저우생물제품연구소의 BTXA, 미국 솔스티스 뉴로사이언스의 Myobloc (botulinum toxin B, cervical dystonia에서만 FDA 승인), 독일 메르츠 사의 제오민 등이 있다.

    A-2-1. 적응
    3. 초기 FDA 승인된 적응증: blepharospasm, strabismus, cervical and oral dystonias, hemifacial spasm, adductor spasmodic dysphonia
    4. Cosmetic : 65세 이하에서 corrugator와 procerus muscle atrophy에 의한 moderate to severe glabellar lines에만 유일하게 승인되었으나, off-label indication으로 head and neck의 wrinkle에 사용한다.
    (Forehead, glabella, brow positioning, periorbital lines, nasal lines, midface, perioral lines, chin, angle of mouth, neck)
    5. 국내 : 사각턱 축소, 종아리 축소, 국소적 다한증 치료

    A-2-2. Contraindication
    1. Pregnancy
    2. Nursing mothers
    3. Post history of adverse reaction to Botox
    4. Neuromuscular disease
    a. Myasthenia gravis
    b. Eaton-Lambert syndromes
    c. Motor neuron related disorders
    5. Patients taking certain medications (relative)
    a. Aminoglycosides

    A-3. 방법
    Botox 100 unit vial을 4 ml isotonic saline에 섞어 2.5 U per 0.1ml의 농도를 만든다. Topical anesthesia는 일반적으로 필요 없으나 시행할 수도 있고, 1 ml syringe, 30-gauge needle을 이용하여 미리 계획된 지점에 1.25-5 unit 정도의 양을 injection한다. total volume은 25-75 unit(up to 100 unit) 정도로 하고, 경부의 경우 30 unit을 넘지 않도록 한다. 효과는 1-2일 이내에 나타나고, 4-5개월 지속된다.

    A-4 참조 문헌
    1) Vartanian AJ, Dayan SH. Facial rejuvenation using botulinum toxin A: Review and updates. Facial Plast Surg 2004;20:11-9. Review.
    2) Fedok FG. Advances in minimally invasive facial rejuvenation. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2008;16:359-68.
  • Soft tissue filer injection

    B-1. 개요
    필러란 보충재(filler)를 의미하는데 이는 인체에 안전한 인공 물질을 주입하는 시술로서 수술적 방법에 비해 시술의 안전성과 간편성이 뛰어난 시술법이다. 주로 주름이나 여드름 흉터 등의 함몰 부위, 얼굴 성형 등에 적용된다. 눈에 띄지 않아 시술 직후 일상생활이 가능하며 주입 결과가 매우 자연스러워 만족도가 높은 시술법입니다. 필러는 피부 원래 성분을 생합성한 바이오 필러와 인공 합성 물질 필러로 나눌 수 있으며, 바이오 필러는 hyaluronic acid, 테오시알, collagen, calcium hydroxyapatite으로, 인공합성필러는 silicon, 코어텍스, 바이오 플라스틱, 폴리아크릴아미 등으로 구분된다. 바이오 필러 중에도 hyaluronic acid는 Restylane, Juvedrm, 로필란으로 나뉘고, 콜라겐은 AlloDerm, 파시안, 에볼런스로 구분할 수 있고, 이중에서도 레스틸렌, 래디어스, 에볼런스 등이 주로 사용된다. FDA는 hyaluronic acid, collagen, fillers with microscopic beads, Poly Lactic Acid 등을 승인했다.

    1. Collagen : 첫번째 FDA 승인 fillers이다. 치료 1개월전 skin test 시행이 필요하다.
    2. Hyaluronic Acid : non-animal based hyaluronic acid로서 안면 주름에 대한 교정에 대해 2003년 FDA 승인을 받았다. Dermal tissue에 주입하고 수분을 흡수하여 volume을 유지한다. 시간이 지나면서 자연스럽게 degradation되어 없어진다. 효과는 즉시 나타나서 6개월 내지는 그 이상 지속된다. Restylane과 Juviderm이 보다 superficial line에 주입하고, Perlane과 Juviderm Ultra Plus가 deeper line, fold에 주입한다. Prevelle silk, Elvess 등은 lidocaine이 포함되어 injection시 불편감을 줄일 수 있다.
    3. Fillers with Microscopic beads : Radiesse, Artefill 등이 있다. Radiesse는 Skin test가 필요 없고, Artefil은 필요하다. Microsphere가 있어 효과가 보다 오래 지속된다.
    4. Poly Lactic Acid Fillers : L-Poly Lactic Acid로 알려진 suture 물질로서 skin test가 필요없고, injection 부위에 새로운 collagen이 3-4주에 걸쳐 형성된다.

    B-2. 적응
    Softening of wrinkles, nasolabial folds, melolabial folds, vermillion border, lip volume enhancement, glabellar furrow 콧대 높이기 및 코성형

    B-3. 방법
    외래에서 시행할 수 있고, injection하기 전 topical anesthetic cream이나 local anesthetic injection을 시행한다. Needle size는 filler viscosity와 술자의 경험에 따라 다르지만, 일반적으로 가능한 작은 needle을 사용하여 통증을 줄인다. Needle depth는 skin defect나 wrinkle의 깊이에 따라 다르고, 일반적으로 깊을수록 higher viscous material을 주입한다. Injection 후 displacement가 생기지 않을 정도의 gentle massage를 시행한다. Serial puncture, threading, fanning, crosshatching 등의 4가지 technique이 있고 술자의 경험과 defect size and location, material에 따라 다르게 시행한다. Injection 전후로 ice apply를 시행한다.
    용량 : 0.3~0.8 cc

    B-4. 참고문헌
    1) Buck DW, Alam M, Kim JY. Injectable fillers for facial rejuvenation: a review. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009;62:11-8.
    2) McCracken MS, Khan JA, Wulc AE, Holds JB, Fante RG, Migliori ME et al. Hyaluronic acid gel(Restylane) filler for facial rhytids: lessons learned from American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery member treatment of 286 patients. Opthal Plast Reconstr Surg 2006;22:188-91.

  • Thread lift

    C-1. 개요
    Conventional cold steel surgical facelift는 dramatic한 효과를 기대할 수 있으나, 전신 마취가 필요하고 invasive하며 scar가 남을 수있고 recovery time이 길다는 단점이 있다. 이를 개선하기 위해 internal suture suspension의 개념으로 특수 제조된 barbed suture를 이용하여 국소 마취하에 less invasive한 technique으로 thread lift가 있다. 높이는 방법으로 피부를 중력의 역방향으로 당기는 리프팅은 크게 수술적인 방법과 비수술적인 방법이 있고, 그 사이에 비집고 들어간 것이 thread lift이다. 수술적인 방법의 리프팅은 open face lift, 판리프팅, 스마트리포멀티플렉스 등의 LAL를 이용한 레이저 리프팅 등이 있고, 비수술적인 방법에는 빛, 고주파, botox, filler, ultrasound(ulthera) 등을 이용한 리프팅이 있다. thread lift는 특수 제조된 barbed sutures를 이용하는 face lift이다.

    1) Aptos Threads(Aptos, Moscow, Russia) : 첫번째로 상업화된 barbed suture. 2-0 polypropylene sutures with bidirectional barbs. 10 and 14 cm lengths. Dermis에 anchoring하기 때문에 extrusion이나 migration이 있어 20% 정도에서 revision이 필요했다는 보고가 있다.
    2) Isse Endo Progressive Face Lift Sutures : . 2-0 polypropylene sutures with unidirectional barbs. 25cm length with distal 10cm containing 50 barbs. Aptos와 달리 temporalis fascia에 anchoring하여 load-bearing potential이 더 좋다.
    3) Contour Threads(Surgical Specialties Corp., Reading, PA) : Featherlift Extended Aptos Length Threads라는 이름으로 특허되었다. 2-0 polypropylene sutures with unidirectional barbs. 25cm length with central 10 cm segment of 50 unidirectional helicoidally configurated barbs. 역시 temporalis fascia에 anchoring한다.

    C-2. 적응
    Lift sagging skin on the midface, forehead, eyebrows and neck
    Fragile aging skin이거나 지방이 적은 얼굴, heavy, jowly face는 금기이다.

    C-3. 방법
    Lidocaine 국소 마취를 시행한 후 술자가 tightening을 시행할 방향과 정도를 정한다. midface의 경우 12~16 threads가 neck의 경우6~8 threads가 필요하다. Frontal and temporal line 후방 3-4mm에 straight needle을 넣을 incision을 가한다. 술자가 barbed thread가 붙어있는 straight hollow needle을 subcutaneous plane을 따라 guide하면서 needle을 zigzag하게 advance 시킨다. 한번 고정되면, 이러한 zigzag placement는 regrograde motion을 일으킨다. 술자가 부드럽게 실을 잡아 당기고 tie한다. 새로운 collagen이 실을 따라 형성된다.

    C-4. 참고문헌
    1) Kaminer MS, Bogart M, Choi C, Wee SA. Long-term efficacy of anchored barbed sutures in the face and neck. Dermatol Surg 2008;34:1041-7.
    2) Villa MT, White LE, Alam M, Yoo SS, Walton RL. Barbed sutures: a review of the literature. Plast Reconstr Surg 2008;121:102-8.
  • Radiofrequency lift, Acu-lift

    D-1. 개요
    1) Radiofrequency lift : noninvasive nonablative radiofrequency(RF) device가 전류 형태의 monopolar RF energy를 전기 저항이 있는 dermal and subcutaneous tissue에 전달하면서 발생하는 volumetric heating을 이용한 것으로, 이 열에 의해collagen bundle의 shortening이 발생하여 immediate tightening effect가 생기고, 뒤따르는 염증 반응에 의해 new collagen synthesis가 일어나 later tightening effect가 일어난다. Electric circuit는 “Bovie”와 비슷하여 시행할 때 환자의 등에 return pad를 붙여야 한다. Obese, redundant skin 환자에서는 효과가 거의 없으며, prior cosmetic procedure를 받은 환자에게는 안전하게 시행할 수 있다. Pacemaker를 비롯한 metal implant가 있는 환자에서는 사용할 수 없고, 모든 종류의 skin에서 시술 가능하며, hair follicle damage는 없다.

    2) Acu-lift : . 대한민국 루트로닉㈜ 레이저 제조사에서 생산된 1444나노미터 파장을 이용한 지방 분해용 pulsed Nd:YAG레이저 아큐스컬프TM(Accusculpt)를 이용한 얼굴 성형술을 말한다. 지방과 물에 대한 뛰어난 흡수도로 지방세포의 선택적 제거가 가능하며, 기존의 술식에 비해 빠르고 안전하게 lift 효과를 얻을 수 있다. 미국 FDA, 유럽 CE에서 인증되었고, 매우 가는 바늘을 사용하며30분 이내의 시술시간으로 환자 부담이 적고, 통증과 붓기가 적다. 심한 노화가 진행된 얼굴을 제외한 모든 환자에게 적용이 가능하고, face lift 전, 후 단계에 보완용으로 활용이 가능하다.

    D-2. 적응
    1) Radiofrequency : periorbital rhytids, middle and lower face(neck, nasolabial folds, marionette lines, jawline),
    buttocks and thighs
    2) Laser
    a) Indication : moderate collections of adiposity and mild to moderate degrees of skin laxity
    b) Contraindication : pregnancy, uncontrolled DM, collagen disorders, cardiovascular disease, bleeding disorders

    D-3. 방법
    1) Radiofrequency : topical anesthesia를 시행하고, dry gauze로 완전히 닦아낸 후 시술 받을 부위를 RF tip(0.25 or 1cm2)에 따라 grid pattern으로 표시한다. 환자의 등에 RF return pad를 대고, 표시한 target area에 RF tip을 대어 시행한다. 환자 당 총 40-80 RF applications을 시행하고, 각 application당 다음의 three continuous and automatic phases로 구성된다.
    (1) pre-cooling (2) simultaneous delivery of RF and cooling (3) post-cooling

    D-4. 참고 문헌
    1) Koch RJ. Radiofrequency nonablative tissue tightening. Facial Plast Surg Clin North AM 2004;12:339-46. 2) Sukal SA, Geronemus RG. Thermage: the nonablative radiofrequency for rejuvenation. Clin Dermatol 2008;26:602-7. 3) Fitzpatrick R, Geronemus R, Goldberg D, Kaminer M, Kilmer S, Ruiz-Esparza J. Multicenter study of noninvasive radiofrequency for periorbital tissue tightening. Lasers Surg Med 2003;33:232-42. 4) Mann MW, Palm MD, Sengelmann RD. New advances in liposuction technology. Semin Cutan Med Surg 2008;27:72-82. 5) Sasaki GH, Tevez A. Laser-assisted liposuction for facial and body contouring and tissue tightening: a 2-year experience with 75 consecutive patients. Semin Cutan Med Surg 2009;28:226-35. 6) http://www.plasticsurgery.org/Media/Technology_Briefs/AccuSculptAccuLift™_Laser_Lipolysis_System.html 7) http://global.lutronic.com/board/product.php?q=product2
  • Anti-aging (Resurfacing)

    1-1. 개요 및 적응증
    피부 노화의 resurfacing이란 약물요법이나 Laser를 포함한 광선요법 혹은 외과적 방법을 통해 인위적인 피부손상을 주어 과색소증, 피부결의 이상, 미세하거나 얕거나 중등도의 주름들을 제거하여 피부를 재생하는 치료법을 통칭한다. 동양인의 피부는 가늘고 깊은 주름이 특징적인 서양인과는 달리 일광 흑자, 점, 주근깨, 오타모반과 기미 등의 표층 색소이상증이 더 많다. 피부 노화 재생에 쓰이는 약물요법은 안면 노화 현상이 초기이거나 더 침습적인 치료를 원하지 않은 환자들에게 만족할 만한 치료법으로, 부작용이 크지 않다는 장점이 존재하나 약물들의 일차적인 작용 목표가 표피 세포이기 때문에 효과가 제한적일 수밖에 없다. 가장 흔하게 처방되는 연고는 잔주름을 완화시키면서 색소 침착도 줄이고, 초기 각질형성세포의 이형성dysplasia을 초기에 원상태로 돌릴 수 있는 레티노이드 크림tretinoin cream (Retin-A)이다. 레티노이드를 바르면 6-12개월 후에 임상적인 효과가 나타나는데 따끔거림과 같은 자극현상이 부작용으로 올 수 있다. 따라서 처음 사용시에는 저농도에서 시작하여 점차 농도를 올려 사용하고 바르는 양을 조절해서 사용한다. 이보다 적극적인 치료를 원할 때 다음의 박피방법이 사용된다.

    a. 화학 박피술은 그들이 나타내는 효과의 깊이 즉, 화상의 깊이에 따라 표층, 중간, 심부로 나누어 glycolic acid와 같은 저농도의 α-hydroxy acid를 이용한 표층 박피는 피부와 진피에 국한된 치료 효과를 보이고 trichloroacetic acid 단독으로 아니면 Jessner용액, glycolic acid, dry ice 등을 병합하여 시행하는 중간 깊이의 화학 박피는 표피의 완전 제거와 일부 진피를 괴사 시킨다. Baker's formula 페놀phenol을 이용한 심부 화학 박피의 경우 표피의 제거와 진피의 괴사를 확실하게 일으켜 더 큰 효과를 볼 수 있으나 이런 방법은 흉터의 위험이 높고 지속적인 저색소증 및 과색소증이 생길 가능성이 있으므로 조심해야 한다67).

    b. 물리적 박피술dermabrasion은 연마 바퀴나 솔을 이용해 피부층을 물리적으로 제거하여 피부 표면을 갈아내어 반질거리게 하는 것으로 숙련되면 특히 반흔의 치료 효과가 뛰어나다68). 제거된 부위는 가피eschar가 형성되고 수 주일에 걸쳐 가피가 떨어지면서 피부가 아물게 되는 방식이다. 박피술 후 항생제 연고를 도포한 다음 bio-occlusive 드레싱을 해준다. 생리식염수와 항생제 연고로 매일 상처부위를 치료하고, 피부가 재생re-epithelialzation되는 5-10일까지 직사광선을 피한다. 박피로 붉어진 피부는 대개 3개월 이내에 회복된다.

    c. 레이저 등 광선을 이용한 resurfacing은 최근 측면 손상을 줄이고 얇은 조직층의 증발을 통해 정확하게 목표 지점을 제거할 수 있는 방법인 광열분해 photothermal epidermolysis로 다른 박피술에 비해 예측가능하고 조직 괴사의 성공률을 높일 수 있게 되었다. CO2와 Erbium 레이저가 이 방법을 사용하고 있고 이때 레이저의 효과는 피부의 두께와 전달되는 에너지의 양과 관련이 있다. CO2 레이저는 이제 일차적인 생리적 노화 및 광 노화photodamaged 피부에서 발생하는 자연적 변화뿐만 아니라 안면 노화의 다른 영역에 대해, 피부 탄력 및 다른 치료의 보조치료로도 그 영역을 넓혀가고 있다. 동양인에서 흔한 색소 이상의 치료는 기술적으로 간단한 여러 가지 치료법이 존재하나, 피부 노화와 관계된 흑자 및 과색소증을 선택적으로 없애는 경우 532, 1064 nm의 파장을 가지는 Q-switched neodymium:yttrium-aluminum-garnet(Q switched Nd: YAG)레이저가 흔히 쓰인다. 또한 The Cool Touch는 표면 온도 감지장치surface thermal sensor와 1320nm 엔디 야그레이저Nd:YAG laser를 냉동 스프레이cryogen spray에 연결하여 열 손상으로부터 표피를 보호하고 진피 교원질을 자극하여 피부를 더욱 활성화 시키는 레이저)로 환자의 60%이상에서 주름살의 개선을 보이는데 경도와 중등도 주름에 가장 적합하다. 레이저를 사용해서 치료하면 통증이 생길 수 있으므로 대상이 되는 부위에 국소마취를 시행하는 것이 바람직하다. 경미한 종창, 소량의 출혈이 수술 후 생길 수 있으므로, 환자는 치료 강도에 따라 매일 피부의 상처 관리를 해야 할 수도 있다. 피부색이 검은 편인 사람에서 시술 후 색소 침착이 발생할 수 있으므로 주의를 요한다. 시술 후 햇빛에 다시 노출되면 병변이 더 악화 될 수 있으므로 자외선 차단제 등으로 적극적인 햇빛 차단이 요구된다. 최근에는 Fraxel, Aculift Laser등이 이용되기도 하며 레이저의 범주는 아니지만 광범위의 빛을 방출하는 고에너지를 이용한 Intense pulsed light(IPL), Radiofrequency 나 Thermal energy를 이용한 Titan, Thermage, Polaris, Plasma등의 치료법이쓰인다.

    안면 노화의 resurfacing 은 약물 혹은 수술 전 세심한 환자 병력을 통해 피부 회춘의 방법 중 어떤 것이 환자가 개선을 원하는 우선순위 인가를 먼저 염두해 두고 진찰을 통해 확인해야 한다. 얼굴 노화에 대한 대부분의 치료는 서로 상승효과를 가지기 때문에 보통 한가지의 치료만으로는 충분하지 않다. 이러한 각각의 치료법들의 역할과 이용을 이해해야만 포괄적인 안면 회춘이 가능해진다.


    1-2. Contraindication
    수술에 앞서 헤르페스나 켈로이드, 고혈압, 당뇨병 등의 과거력 유무와 함께 최근 6개월간 로아큐탄(성분명: 이소트레티오닌, isotretionin)을 복용한 적이 있는지, 그리고 아스피린, 쿠마딘 등의 혈전용해제를 복용하는지 여부를 확인하여야 한다.

    1-3. 방법 (화학박피술)
    주로 알파하이드록시액시드(alpha hydroxy acid;AHA), 아미노프루트액시드(amino fruit acid;AFA), 트리클로르아세틱액시드(trichloracetic acid;TCA), 바이클로르아세틱액시드(bichloracetic acid;BCA) 등 화학약품을 이용한다. 화학박피를 시행하기 전 5~6주 동안에는 크림을 이용한 전 처치를 실시한다. 전처치 기간이 끝나면 치료를 시행하는데, 우선 클렌징제로 피부를 청결하게 닦아낸 다음 각질 및 피지가 많은 부위는 스케일링을 한다. 그 다음 피부상태에 맞는 화약약품을 선택하여 피부에 바른 후 중화를 시키고 차가운 수건을 이용하여 통증을 가라앉힌다. 피부를 소독하고 난 후 팩을 하여 수분을 공급한 다음 헬륨네온레이저를 이용하여 피부의 염증을 가라앉힌다. 화학박피 후 10~14일이 지나면 피부가 치유되며, 4주가 지나면 피부가 회복되기 시작한다. 이 치료를 받으면 피부가 재생하면서 진피층의 콜라겐 섬유가 새로 만들어지기 때문에 피부가 전보다 더 탄력이 있어 보이게 된다. 레이저박피에 비해 통증이 적어 마취할 필요가 없고, 치료시간은 30분 이내로 짧으며, 비용이 더 적게 든다는 장점이 있다.

    1-4. 참고문헌
    1) Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL. Treatment of photoaging : facial chemical peeling (phenol and trichloroacetic acid) and dermabrasion Clin Plast Surg 1993;20:9-25br/> 2) Benedetto AV, Griffin TD, Benedetto EA, Humeniuk HM. Dermabrasion : therapy and prophylaxis of the photoaged face J Am Acad Dermatol 1992;27:439-447. br/> 3) Anderson RR, Parrish JA. Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science 1983;220:524-527.br/> 4) Pearlman SJ, Chernoff GW, Freeman MS. Laser skin resurfacing. In : Blitzer AB, Binder WJ, Boyd JB, et al, editors. Management of facial lines and wrinkles. Philadelphia(PA): Lippincott Williams & Wilkins;2000.p.81-99
  • Zygoma reduction (reduction malarplasty)

    A-1. 개요
    서양인은 관골은 얼굴의 윤곽을 결정짓는 중요한 부분이다. 관골의 모양은 둥근 모양, 긴 모양, 사각형 모양, 계란형 모양 등이 있는데 이중에서 계란형의 모양이 가장 아름답다고 받아들여진. 모양뿐 아니라 관골의 위치, 즉 주위의 코, 이마, 눈 등에 대한 상대적인 위치 또한 중요한데, 관골의 가장 융기된 부분이 외안각의 외측부에 약간 상방으로 위치하는 것이 가장 매력적이고 아름다운 위치로 알려져 있다. 동양여성의 경우 관골이 비대하면 정면에서 얼굴 폭이 넓어 보이고, 45도 측면에서 볼 때 투박한 모습으로 나타나게 되며, 특히 각진 사각턱과 함께 동반되면 전체적으로 얼굴이 사각형의 모습을 보이게 되어 거세 보이거나 강한 인상을 주어 여성스러운 부드러움을 상실하고 얼굴도 커 보이게 된다. 서양에서는 관골확대술이 많이 시행되는 반면 동양인의 경우 관골축소술이 더 보편적인 수술법이다.

    A-2. 수술방법
    여러가지 접근방법이 있으며 구강내접근, 두피관상절개법 이개전 접근법 중 구강내절개법과 두피관상절개법이 주로 이용되고 있다.
    1) 구강내절개법
    수술 시야의 제한, 뺨의 처짐, 대칭유지의 어려움, 축소 정도의 제한 등 단점이 있으나 흉터가 보이지 않는 것이 장점이다.
    1% 베타딘 소독 후 1:100000 리도카인 에피네프린을 주사한 뒤 구강내 잇몸에서 약간 떨어진 곳을 절개한다.
    골막거상기를 이용하여 상악 전방 및 측방부를 충분히 노출시킨 후 안와외측면을 따라 frontozygomatic suture line까지 박리하여 관골의 몸체를 노출시킨다.

    박리가 끝나면 reciprocating saw를 이용하여 관골몸체의 절골을 시행한다. 관골 몸체의 절골 후 관골궁의 절골을 시행하는데 이 때 측두부 두피를 절개하여 심부측두근막 위로 박리해 관골궁에 접근할 수 도 있지만, side burn의 후방연을 따라 5mm정도 saw blade가 들어갈 정도만 절개한 후 절골을 시행할 수도 있다. 관골궁의 절골이 끝나면 다시 구강내 절개를 통해 절골골편을 후상방으로 이동시켜 양측의 좌우 대칭과 절골선 내에 연부조직이 끼여있지않은 것을 확인하고 골막을 봉합한다.

    2) 두피관상절개법
    관골의 전방외측부가 비대하고 지나치게 아래 방향으로 쳐져 있는 경우 관골의 축소와 위치조절을 동시에 할 수 있다는 장점이 있다. 이개 전방부에서 시작하여 반대측 이개전방부까지 시행하게 되는데 수술 후 탈모에 의한 수술반흔의 발생을 극소화 하기 위해 모근을 손상시키지 않는 것이 매우 중요하다. 이마의 중간부위까지는 subgalea plane으로 박리하고 이후부터는 골막하로 박리하여 관골의 몸체부터 관골궁까지 전체를 한 시야에서 볼 수 있도록 박리한다. 원하는 절골선을 따라 절골이 끝나면 예정했던 위치로 관골체를 이동시킨 후 한 개 혹은 두개의 강선고정으로 관골체의 고정을 시행한다. 골막과 모상건막을 흡수사로 봉합한 후 skin stapler로 두피를 봉합한다.

    A-3. 합병증
    관골의 좌우비대칭, 부적절한 축소, 감염, 두피반흔, 안면신경마비 등이 있다.

    A-4. 참고문헌
    1) Kim YH, Cho BC, Lo LJ. Facial contouring surgery for asians. Semin Plast Surg. 2009 Feb;23(1):22-31.
    2) Wong JK. Aesthetic surgery in Asians. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Aug;17(4):279-86.

  • Reduction angleoplasty (Mandibular angle reduction)

    B-1. 개요
    한국인의 기준으로 봤을 때 각지고 툭 튀어나온 사각턱이 있으면 강한 느낌을 주어 여성스러운 부드러움이 사라지게 된다. 사각턱 교정에 있어서 서양에서는 benign masseteric hypertrophy 라고 하여 하악골 각부의 저작근 비대만을 원인으로 보아 오랫동안 비수술적인 방법 만을 사용하다가 1947년 Adams에 의해 피부절개를 통한 저작근절개술이 소개되었고, 1951년 비로서 Converse에 의해 구강내 절개를 통한 뼈와 저작근의 동시 절제법이 소개되었다. 최근 Botox의 보급으로 인해 사각턱에 비수술적인 방법이 사용되기도 하지만 여전히 많이 시행되고 있는 수술방법이다.

    B-2. 수술 방법
    구강내접근법으로 시행하며 잇몸에서 약간 떨어진 부위에 절개를 가한다. 절개선은 하악의 경사선을 따라 전방으로 mental nerve를 박리할 수 있을 정도로 길게 가하는 것이 시야 확보를 위해서, 또 술후 부드러운 윤곽을 얻어내기 위해 중요하다. 골막거상기를 이용하여 condyle부터 mental foramen까지 골막이 찢어지지 않도록 주의하면서 골막하박리를 시행한다. 골막하박리 후 하악전방 측부의 융기된 구조를 갈아 내어 수술시야를 확보한다 수술시야 확보후 융기부를 계획했던 절골선을 따라 oscillating saw를 이용하여 좌우대칭을 염두에 두면서 부드러운 곡선의 절골을 시행하고 burr를 이용하여 마무리 작업을 한다. 필요에 따라 저작근 절제, 협부지방의 절제등 부수적인 조작을 한다. 절개부위를 봉합한다.

    B-3. 합병증
    간혹 혈종이나 봉와직염이 발생하는 경우가 있으나 이것은 수술결과에 커다란 영향을 끼치지 않는다.
    무엇보다도 저교정, 과교정, 비대칭이 생기지 않도록 주의해야 한다.

    B-4. 참고문헌
    1) Kim YH, Cho BC, Lo LJ. Facial contouring surgery for asians. Semin Plast Surg. 2009 Feb;23(1):22-31.
    2) Wong JK. Aesthetic surgery in Asians. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Aug;17(4):279-86.
  • Lipoplasty of facial fat (Liposuction)

    C-1. 개요 및 적응증
    3-6mm의 캐뉼라를 피하지방층에 삽입한 후 흡입력을 이용하여 지방조직을 빨아들이는 방법으로 지방이 다른 결체조직에 비해 성긴 결합력을 가지고 있는 점을 이용한다. 최근 들어서는 liposhaving이라고 해서 shaver를 이용하여 지방을 제거하는 방법이 개발되어 사용되고 있는데 아직 그 안전성에 대한 연구들이 진행중이고 또 초음파를 이용하여 초음파에너지을 이용한 지방분해를 통한 지방흡인술도 시행되고 있지만 고전적방법과 비교한 대조군연구는 없는 실정이다. 이상적인 환자는 체중감소를 해도 없어지지 않는 국소적인 지방 축적이 있는 경우로 가족력이 있거나 이중턱주름이 어렸을 때부터 있는 경우가 좋은 예이다. 이하부 (submental), 악하부 (submandibular), 비순구(nasolabial fold) 부위, 볼부위 (buccal)가 liposuction에 잘 반응하는 부위이다.

    C-2. 수술 방법
    절개부위는 contouring이 필요한 부위에 따라 달라지며 절개부위에 표시를 한 후 침윤마취를 한다. 절개는 대개 5-10mm정도 가하며 이하부를 대개 먼저 시행한 다음 비순구부위를 필요에 따라 시행한다. 대개 5mm 캐뉼라는 이하부, 악하부, 볼 부위에 사용하고 3mm 캐뉼라는 비순구 부위에 사용한다. 먼저 캐뉼라를 이용하여 피부피판을 들게 되는데 적절한 층으로 피판을 드는게 중요하다. 반대편 손으로 잘 만지면서 음압이 가하지 않은 상태에서 캐뉼라를 이용하여 피판을 든다. 그리고 나서 음압을 가하면서 캐뉼라를 여러 번 통과시켜 지방조직을 제거한다. 이하부의 지방을 제거할 때는 아래쪽으로는 갑상연골부위까지, 뒤쪽으로는 흉쇄유돌근의 경계부까지 제거한다. 귀 뒤로 접근할 때는 악하부와 하악골의 아래 경계까지 제거할 수 있다.
    이 수술방법은 다른 수술방법, 예를 들면 안면거상술 등과 함께 시행하여 그 효과를 더 좋게 할수 있다. 안면거상술과 함께 시행하면 모든 부위를 직접 보면서 지방을 제거할 수 있기 때문에 밴드형성을 줄일 수 있고 피판의 두께를 일정하게 유지할 수 있다.

    C-4. 부작용
    부작용은 흔치 않지만 가장 흔한 것은 혈종이다. 혈종이 생기면 바늘로 제거한 후 압박드레싱을 하면 대부분 해결된다. 혈종을 제거하지 않으면 염증이 생길 수 있고 또 색소침착이 되어 보기 싫게 될 수도 있기 때문에 적극적으로 제거하여야 한다. 비대칭이나 표면이 불규칙하게 튀어나올 수도 있는데 이런 경우 touch up 을 해 줘야 하는 경우도 있으며 6개월 이후 하는 것이 좋다. 튀어나온 부위가 작으면 스테로이드 주사로 처치할 수 도 있다. 드물게 신경손상이 될 수도 있지만 대부분 일시적인 경우이다

    C-5. 참고 문헌
    1) Illouz YG: Body contouring by lipolysis: a 5 year experience with over 3000 cases. Plast Reconstr Surg 1983; 72:591.
    2) Gross CW, Becker DG, Lindsey WH, et al: The soft-tissue shaving procedure for removal of adipose tissue: a new, less traumatic approach than liposuction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 121:1117.
    3) Cummings 5th edition. Chapter 31 Liposuction
  • Chin augmentation

    A-1. 개요
    턱은 얼굴 하방부의 1/2에서 2/3를 차지하고 있으며 균형 잡힌 아름다운 얼굴을 만드는데 매우 중요한 역할을 한다. 특히 얼굴 90도 측면의 모습에서 코끝에서 턱끝까지의 미용선(aesthetic line)을 그릴 경우 윗입술은 미용선으로 1-2mm 후방에 위치하고 아래 입술선은 이 선에 닿을 정도의 위치에 오는 코와 턱의 상호 위치 관계가 미용적으로 이상적인데 이런 이유로 턱과 코의 성형수술을 동시에 하기도 한다.

    소하악증(microgenia)이나 하악전돌증과 같이 정상에서 많이 벗어난 경우는 말할 것도 없거니와 좀 더 아름다운 얼굴모양을 갖고자 할 경우, 턱 부분의 교정은 매우 예민한 교정을 필요로 한다. 또한 턱의 성형술은 세가지의 평면, 즉 전후, 좌우, 상하의 평면에서의 턱의 모양에 변화를 주게 되므로 매우 까다로운 수술이 될 수 있는 것이다. 그 중 턱 융기술은 크게 자기골이식술이나, 인조물 삽입술 등의 비교적 간단한 수술 방법과, 수평절골술에 따른 전반이동절골술 및 자가골 이식술 등의 방법이 있다.

    A-2. 수술방법
    이식물을 삽입하는 방법과 턱끝성형술의 방법이 있다. 이식물 삽입은 간단하지만 이식물의 크기와 형태가 한정되어 있기 때문에 개인에 따른 맞춤혐의 이식물을 얻기가 어려운 단점이 있어 심한 vertical discrepancies가 있는 경우 부적합하다. 절골술에 의한 수술방법은 이러한 경우에도 적절하게 사용할 수 있는 장점이 있다.

    1) 이식물삽입술 (Chin implant)
    이식물을 삽입할 때는 정확히 중앙에 넣는 것이 중요하다. 미리 펜으로 턱, 아랫입술, 목의 중간에 표시를 한 다음 국소마취를 한다.
    구강내 접근법 또는 외부접근법 모두 사용할 수 있으며 외부접근법의 경우 턱 밑 주름을 따라 2-3cm 절개를 가한 후 박리하여 mentalis muscle 을 벌린 다음 골막하 또는 골막위에 이식물을 위치시킨다. 골막하에 위치시키면 이식물의 움직임을 예방할 수 있으나 하악의 미란을 야기할 수 있어 술자들은 이식물의 중간부위는 골막위로 양쪽끝은 골막하에 위치시키는 것을 선호한다.
    여러 형태의 이식물이 있는데 크게 버튼형태와 외측으로 날개가 있는 형태 (lateral extended graft)가 있다. Lateral extended graft가 선호되며 약간의 변위가 있어도 크게 드러나지 않는다.
    외측으로 골막하 박리를 할 때 mental nerve를 확인하고 보존하는 것이 중요하고 이식물을 하악골의 아래쪽에 위치시키며 이식물이 mental nerve외측보다 긴 경우 신경아래에 위치시켜야 한다.
    이식물을 위치시킨후 mentalis m.은 봉합하여 제자리에 위치시켜야 하며 피하조직과 피부도 봉합한다.
    2) 수평 전진 골절술 (Horizontal advancement osteotomy, osseous genioplasty)
    초기에는 구강외 접근법을 사용하여 시행되었으나 현재는 일반적으로 구강내 접근법을 통해 행해지고 있다.
    점막하절개를 가한 후 골막하발리를 시행한다.
    박리를 할 때 하악결합부의 아랫 부분에 연부조직의 부착을 유지하는 제한적 골막하박리를 시행하고 주위도 역시 최소한만 박리한다. Oscilating saw와 reciprocating saw 를 이용하여 절골술을 시행하는데 이때 주의할 점은 골절선이 치아의 뿌리 끝보다 아래라야 하며 턱끝신경이 나오는 부분이 inferior alveolar nerve 의 최하점보다 약간 위에 위치하므로 골절술시 이를 고려해야 한다. 수평골절술에는 그림에서 보는 바와 같은 여러가지 절골술이 턱모양에 따라 선택된다.

    A-3. 합병증
    합병증은 흔하지 않지만 가끔 위치가 잘못되는 경우가 있으며 염증도 흔하지 않다.
    턱끝신경의 손상, 부정유합, 불유합 등이 있을 수 있으나 흔하지 않다.

    A-4. 참고문헌
    1) 미용성형외과학 (군자출판사) Chapter 8 악안면골성형술 및 안면골격 미용수술
    2) Cummings 5th edition. Chapter 31 Mentoplasty and Facial Implants
  • Midface implant (Malar and submalar region)

    B-1. 개요
    관골부와 관골하부는 중안면의 대부분을 차지하는 중요한 부위로 이 부위는 관골, 관골융기와 그 위의 연조직이 그 모양을 결정짓는다. 이중 관골에서 상악골로 이행하는 관골상악봉합부는 각이 심하게 져 있지만 중안면부의 연조직이 두꺼워 잘 보이지 않다가 나이가 들면 연조직의 감소로 인해 중안면부의 위축이 두드러져 보이게 된다.
    Terino는 malar space를 5개의 구역 (zone)으로 나누었다. Zone 1은 관골궁의 첫 1/3을 포함하는 관골의 주요부위, zone 2는 관골궁의 중간 1/3, zone3 은 infraorbital foramen에 수직선을 그었을 때 그 내측을, zone 4는 관골궁의 후 1/3, zone 5는 관골아래 부위를 말한다. Zone 3는 수술의 필요성이 적고 zone4는 안면신경, 측두하악관절낭 (TM joint capsule)이 있어 수술하기 위험한 부위이다. Zone 2에 이식물을 삽입하면 중안면의 넓이를 증가시킬 수 있고, zone 1에 이식물을 삽입하면 관골융기의 projection을 증가시킬수 있다.

    B-2. 수술 방법
    수술은 교정될 부위를 잘 분석한 뒤 시행하여야 하며, 먼저 이식물의 형태와 뺨의 형태 등을 잘 고려해야 한다. 관골 아래가 움푹 들어가 있는 경우 관골융기부를 보강하면 오히려 더 이상하게 보일 수 있기 때문에 이런 경우 관골 아래 부위를 보강해주어서 중안면이 꺼져 있는 것을 없애는 것이 좋다. 수술은 대부분 구강내 접근법을 이용하여 시행하며 안와골절이 있는 경우에는 안검성형술접근법으로 시행할 수도 있다.

    B-3. 합병증
    간혹 혈종이나 봉와직염이 발생하는 경우가 있으나 이것은 수술결과에 커다란 영향을 끼치지 않는다.
    무엇보다도 저교정, 과교정, 비대칭이 생기지 않도록 주의해야 한다.

    B-4. 참고문헌
    1) Terino EO. Facial contouring with alloplastic implants: aesthetic surgery that creates three dimensions. Facial Plast Surg Clin North Am. 1999;7:55-83.
  • Forehead augmentation

    C-1. 개요
    도톰하고 시원스러운 이마는 건강하고 부드러운 인상을 주는 반면 반대의 경우는 박복한 인상을 준다. 상안면부의 모양과 윤곽은 주로 전두골에 의해 결정지워지며 비교적 얇은 연조직과 피부 저두근의 영향을 일부 받는다. 전두부가 빈약하거나 납작한 경우 또는 비대칭인 경우 전두부 성형술의 적응증이 된다.

    C-2. 수술방법
    환자의 전두부 골막을 시상 절개를 통하여 노출시킨 후 융기 시키고자 하는 부위에서 약 1cm 상방에 가로로 일직선의 골막절개를 가한 후 elevator로 골막을 전두골로부터 박리하여 적당한 크기의 pocket을 만든 다음, 약0.3-1.0mm의 pore를 가지는 block형태의 hydroxyapatite를 미세분말로 만들어서 적당량의 생리식염수에 개어 알맞게 채워넣은 후 윤곽을 확인한다. 이 때 수분이 너무 많으면 잘 굳지 않으므로 수분이 최대한 빠져나가게 한 다음 곡막을 봉합한다. 윤곽에 변화가 오지 않도록 전두부 피판을 조심스럽게 닫은 후 봉합한다. 요즘에는 실리콘을 이용하여 forehead augmentation을 하는 것이 더 보편적이다. 이 때는 절개를 endoscopic brow lift때 사용하는 5개 중 3개만을 이용한다. Hair line 뒤쪽으로 정중앙의 2cm 절개와 2개의 temporal line쪽의 4cm짜리 절개를 가한 다음 brow elevator로 골막을 박리하여 거상한 다음 안와연까지 박리하는데 이때 상안와신경다발을 주의해야 한다. Temporal incision을 통해 temporomandibular fascia아래쪽으로 박리를 시행한 다음 미리 만들어 놓은 실리콘 이식물을 temporal incision을 통해 삽입한다. 이식물을 제 자리에 위치시킨 후 3-0 나일론을 이용하여 tie-over suture를 시행한 후 3-5일 정도 유지한다.

    C-3. 참고문헌
    1) Wong JK. Forehead augmentation with alloplastic implants. Facial Plast Surg Clin North Am. 2010 Feb;18(1):71-7.
    2) 백롱민 박재현 김진환 백세민 오갑성 정연철 HYDROXYAPATITE를 이용한 전두부 성형술
    大韓成形外科學會誌, Vol.20 No.5, 1993
  • Fat grafting

    4-1. 개요
    자가지방 이식은 1890년대에 처음 시작된 이후 연부조직 복원을 위하여 널리 사용되었으나 이식된 지방의 생존율이 저조하고 흡수가 많이 되는 단점이 있어 왔다. 1950년 경 이식된 지방이 1년이 지나면 약 45% 이상 흡수된다는 사실이 발표되면서 이식된 지방의 생존을 늘리기 위한 여러가지 방법이 개발되었다. Dr. Coleman은 “구조적 지방이식법 (Structural fat grafting)”을 소개하였는데 이는 조직에 상처를 주지 않는 지방 채취, 원심분리, 수혜부에서 이식된 지방의 영양공급과 구조적 안정성을 최적화하는 방법을 의미한다. 이 방법은 이후 많은 의사들에게 채택되어 항노화 시술이나 안면 라인의 개선을 위하여 널리 사용되고 있다. 아직도 지방이식에 대한 여러 논란이 있지만 널리 사용되는 것은 이 방법이 현존하는 방법 중 가장 이상적인 filler에 가까울 수 있다는 것을 역으로 반증하는 것이라고 생각해볼 수도 있을 것이다. 자가지방이식은 저렴하고, 안전하며, 자가조직인 관계로 면역반응으로부터 자유롭고, 비교적 간단한 시술을 통하여 시행될 수 있어 현재도 안면윤곽을 호전시키는 항노화 시술에 많이 이용되고 있다.

    4-2. 시술방법
    1) 주입부위표시
    먼저 환자에게 지방을 주입할 부위를 펜으로 그린다
    2) 지방채취
    주로 하복부에서 채취하는 것이 가장 편하다. 남자의 경우 엉덩이에서도 채취할 수 있지만 수술 중 포지션을 바꿔야하는 단점이 있고 여자의 경우 허벅지 안쪽이나 바깥쪽에서도 채취할 수 있다.
    먼저 공여부를 마취한 다음 16게이지 Nokor needle 을 이용하여 절개를 한 다음 10ml Luer lock syringe에 연결된 blunt bullet tip을 가진 캐뉼라를 삽입한다. 약 2ml의 음압을 가하며 지방을 채취하는데 이 때 되도록 지방세포에 손상을 주지 않고 피부가 함몰되지 않도록 노력해야 한다. 채취한 지방은 원심분리기를 이용하여 3000rpm정도로 3분 정도 원침한 다음 상층액은 버리고 남은 지방만 취한다.
    여러 개의 syringe의 지방을 모은 다음 20ml syringe로 옮긴 다음 여러 개의 1ml syringe에 나눈다.
    3) 주입
    1ml syringe에 09-1.2ml의 blunt tip을 가진 캐뉼라를 이용하여 주입을 한다. 지방세포의 생존률을 높이기 위해 1회 주입시 0.05-0.1ml의 소량의 지방을 여러 번 주입한다. 주입하는 깊이를 표시하기 위해 superficial, middle, deep plane으로 나누는데 이는 각각 얕은 피하증, 깊은 피하층, 골막아래 를 의미한다. 주요 주입시작 부위로는 관골의 중심부 (mid cheek, entry site A), lateral canthus의 2cm 외측 (entry site B), 아래턱의 경계부위의 외측 (entry site C)이 있다. 이외에도 필요에 따라 주입시작부위를 추가할 수 있다. 주입하기 전에 1:100,000 에피네프린을 섞은 1% 리도카인으로 국소마취를 한 다음 주입을 시작한다. 주요 주입부위로는 안와아래부위, 눈썹외측(lateral brow), 외안각, 뺨, 볼, 턱앞쪽 (prejowl sulcus, anterior chin)등이다.

    4-3. 부작용
    가능한 부작용으로 덩어리 형성이나 불규칙한 윤곽 등이 가장 큰 문제점이다. 그 외에 과교정이나 저교정이 생길 수 있고 삽입부에 흉터가 생기는 것도 주의해야 한다.

    4-4. 참고문헌
    1) Facial plastic and reconstructive surgery 3rd edtion Chapter 29 Complementary fat grafting
  • Otoplasty(prominent ear, cryptotia)

    A-1. 개요
    이개는 태생 4~5주에 걸쳐 제 1,2 새궁(branchial arch)에서 생긴 6개의 이개융기(hillock)에 의해 형성된다. 태생 6주에는 제 1새열(branchial cleft) 기저부 주위의 변화를 시작으로 제 1새열이 융합되면서 제1, 제2 새궁의 이개융기들이 편위되어 태생 7주에는 원시적인 외이가 만들어진다. 성장에 따라 외이의 크기가 커지고 형태도 서서히 변화되어 태생 7개월에는 정상적인 외이의 형태를 갖추게 된다. 임신 초반 특히 4~8주 내에 내적, 외적 인자가 이개 형성에 영향을 미친다. 내적 인자는 유전자 이상이나 고령, 출산 등이고 외적 인자는 약제, 풍진 같은 바이러스 감염, 방사선 조사 등이다. 발생 빈도는 전체 이개 기형은 10,000명당 1~2명꼴이고, 소이증은 10,000~20,000 명당 1명 꼴이다.
    소이증(microtia)과 같이 이형성증(dysplastic)을 재건하는 수술은 소이 수술(microtia surgery) 혹은 선천적 이개 재건술(congenital auricular reconstruction)이라 말하고, 처진 귀(lop ear), 돌출 귀(prominent ear), 매몰귀(cryptotia) 등 모양이 변한 이개기형(dysmorphic)을 교정하는 수술을 이성형술(otoplasty)이라고 한다.

    A-2. 적응
    돌출귀(prominent or protruding ear), 매몰귀(cryptotia)

    A-3. 수술방법
    1) 돌출귀(prominent ear)
    똑바로 선 상태에서 이륜이 유양돌기로부터 1.5cm 미만으로 떨어져 있는 정상 범위의 길이를 벗어나거나 21~25도의 유양동 측두판(temporomastoid plane)각도 범위를 벗어난 상태를 말한다. 환자가 어린 경우 탄력 밴드 착용을 1년 정도 고려하여 치료를 대신하기도 하나 좀더 나이가 들어 5~6세 이상 되면 이개 성형술이 필요하다. 돌출이가 대이륜 주름 기형에 의하고 이갑개가 깊지 않다면 과다한 탄성을 약하게 하는 Mustarde suture 방식의 수평 매트리스 봉합으로 치료하지만 이갑개의 과다한 굴곡이 돌출이를 만들었다면 이갑개 연골을 제거해야만 교정이 가능하다.
    2) 매몰귀(cryptotia)
    돌출이와 반대의 기전으로 발생하여 이개 상부 연골이 두피 밑에 묻혀 있으면서 날카로운 이륜각(sharp antihelical angle)을 갖고 있는 기형으로 치료는 이개 이식(conchal graft)으로 이륜각을 크게 하고 Z-성형술 및 V-Y 전진 피판(Fukuda 방법)을 이용하여 상 이두 구(superior auriculocephalic sulcus)를 만들어 준다.
    A-4. 참고문헌
    1) Janis JE, Rohrich RJ, Gutowski KA. Otoplasty. Plast Reconstr Surg. 2005 Apr;115(4):60e-72e.
    2) KajiKawa A, Ueda K, Asai E, Ohkouchi H, Katsuragi Y. A new surgical correction of cryptotia: a new flap design and switched double banner flap. Plast Reconstr Surg. 2009 Mar;123(3):897-901.
    3) 이비인후과학 두경부외과학. 대한이비인후과학회. 개정판. 일조각. 568-582.
  • Auricular reconstruction

    B-1. 개요
    소이증은 모양은 정상에 가까우나 단지 이개가 작아진 경한 환자부터 이개가 전혀 없는 무이증(anotia)과 외이, 중이, 내이의 구조적 이상이 동반되어 나타나는 심한 환자가지 다양한 형태로 존재한다. 발생빈도는 동양인에서 4000명중 한명 정도이며, 좌측, 우측, 양측의 비율은 약 5:3:1이고 국내에서는 약 과반수에서 일측성 두개 안면 왜소증(unilateral craniofacial microsomnia)을 겸하고 있다. 대개 외이도 폐쇄가 동반되어 있으나 외이도 재건 전에 소이증부터 먼저 해결한다. 재건에는 자가 늑골연골이 사용되며 대가 6세가 되면 귀는 성인크기의 80%까지 성장하고 흉곽은 미용상의 문제없이 이식물로 사용하기에 충분할 만큼 성장하기 때문에 대부분의 아이들이 친구들에 대한 관심과 친구로부터 정신적 충격을 받을 수 있는 나이인 6세 전후가 적당한 수술 시기이다.

    B-2. 수술방법
    소이재건술은 양측 귀가 반드시 대칭을 이루는 것이 가장 중요한데 새로운 귀가 확실하게 대칭을 이루려면 수직 길이 뿐만 아니라 뒤쪽으로 휘어 나가는 모양을 주의 깊게 관찰하고 그 모양에 가깝게 만들어지도록 노력해야 한다. 수술은 대개 4단계를 거치는 것이 일반적이며 각 단계마다 3개월의 간격이 필요하므로 완성에 이르기까지 전부 1년이 소요된다.

    1단계:이개 골격의 재건(Reconstruction of auricular framework)(Fig. 1,2)
    방사선 필름을 반대편의 정상 귀에 대고 모양과 크기를 똑같이 재현시키기 위한 주형을 그려 놓은 다음 그것을 뒤집어 수술할 부위를 설계하는데 사용한다. 연골 채취는 수술할 귀의 반대편 6,7 늑연골 유합부위와 8번 늑골에 미리 그려놓은 방사선 필름을 얹어 놓고 필요한 만큼의 늑연골을 얻는다.(Fig.1.) 귀 중심부 골격의 기본적인 모양인 주상와, 대이륜, 삼각와 등의 윤곽은 흔히 쓰는 조각칼과 수술 칼을 이용하여 요철감이 나게 만든다. 이륜과 대이륜의 윤곽은 피부가 달라붙게 되면 윤곽이 불분명해지므로 좀 과도하게 윤곽이 들어나게 조각하는 것이 좋다. 8번 늑연골로 귀 밖 테두리인 이륜을 만들어 주고 이개 중심부 골격과 묶어 귀 모양을 완성 시킨 다음 피하 주머니 속에 넣는다.(Fig.2.) 피하속에 넣은 연골은 피부에 최대로 밀착되어 달라붙는 것이 중요하므로 2개의 미세흡입 배액관을 넣어 단단히 달라붙게 도와야 한다. 배액관은 술 후 4-5일 후 제거한다.
    2단계:이수 전달(lobule transfer)<fig.3.>
    1단계 시행 3개월 후 하기반 전위 피판술(inferior based transpositional flap)을 통해 새롭게 만들어진 이개 골격 아래에 남아있는 이수를 돌려 모양새와 위치를 갖춘 이수를 만든다. 경우에 따라서 2단계를 빨리 할 수도 있고 1단계와 동시에 시행 할 수도 있다.
    3단계:이개의 편측화 및 피부이식(lateralization of auricle and skin graf)<Fig.4.>
    2단계 후 3개월이 지나면 이개를 유양돌기로부터 분리하여 거상한 후 후방고랑을 갖추 이개를 만들어 주는 이개의 편측화와 피부 이식술을 시행하는 단계이다. 이개를 들어 올릴 때 허벅지에서 채취한 피부 이식이 잘 붙을 수 있도록 이개에 붙어 있는 연부 조직을 가급적 충분히 보전시키면서 연골을 들어올리는 것이 중요하고 조금 이라도 피부결손 부위가 줄어지게 피부 박리를 넓게 한 다음 후이개 피부를 전진시킨다. 귀의 돌출을 강화시키고 버팀목으로 이식편에 노출되어 닿지 않게끔피하에 만든 작은 주머니에 깊숙이 넣어준다. 안쪽 허벅지에서 가져온 피부 이식을 대어 주고 돌출된 모양새가 유지되는 방향으로 후방 고랑에 거즈 등을 넣어 받침 드레싱을 하여 고정한다.
    4단계:이개와 이주 형성(formation of concha and tragus)<Fig.5>
    이개강이 될 부위의 연부 조직을 제거해 함몰되어 패인 형태의 이개를 만들어 주고 일측성 소이 경우 이주는 반대측에서 가져온 연골과 피부가 붙어 있는 복합이식(composite graft)을 얻어 작은 J 모양의 절개를 가한 후 이식편을 이주가 예정된 부위에 삽입한다. 양측 소이증으로 중이 수술을 받아야 할 경우는 외이도 재건을 먼저 하여야 하고 한쪽 귀를 재건한 후 약 3개월이 경과되어 다른 쪽 귀를 재건한다.

    B-4. 참고문헌
    1) Zim SA. Microtia reconstruction: an update. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 Aug;11(4):275-81.
    2) Katzbach R, Klaiber S, Nitsch S, Steffen A, Frenzel H. Auricular reconstruction for severe microtia. Schedule of treatment, operative strategy, and modifications. HNO. 2006 Jun;54(6):493-511.
    3) 이비인후과학 두경부외과학. 대한이비인후과학회. 개정판. 일조각. 568-582.
  • Auricular reconstruction

    C-1. 개요
    두피의 모발의 개수는 100,000개 정도이며 하루에 0.35mm, 즉 한달에 1cm길이로 성장한다. 정상인에게서 생리적으로 하루 50-100개 정도의 두발이 빠지는데 100개 이상의 머리카락이 탈락되는 경우 일단 탈모증을 의심하여야 한다. 남성에서의 탈모는 유전적인 안드로겐성 탈모이며, 일반적으로 남성형 탈모로 불린다. 유저적으로 감수성이 있는 남성에서 다이하이드로테스토스테론이라는 호르몬에 의해 탈모가 일어난다. 여성에서도 탈모의 대부분은 유전적인 여성형 탈모이다. 여성형 탈모는 아직 많은 연구가 필요하지만 호르몬에 의한 영향이 남성에 경우와는 다른 것으로 생각되고 있다. 남성형 및 여성형 탈모는 부모의 양측 모두에서 유전되며 사춘기 이후에 시작된다. 안드로겐성 탈모에 감수성이 있는 모발(주로 두피의 앞쪽과 정수리 부위)은 점차 가늘어져 가며 잠재적인 길이도 줄어들어 결국은 사라지게 된다. 두피의 옆쪽 및 뒤쪽 모발은 유전적으로 영구적인 모발이며 평생 빠지지 않는다. 또한 모낭은 개개의 모낭마다 갖는 유전 정보가 모낭을 이식하여도 그대로 유지되기 때문에(공여부 우위성, donor dominance) 후두부와 기타 침범 받지 않는 주변머리에서 모낭을 탈모 부위에 이식하여 유지시키는 것이 가능하며 이러한 원리를 이용하여 모발 이식술을 시행한다.

    C-2. 적응
    1) 남성형 탈모
    2) 여성형 탈모
    3) 헤어라인을 재건하거나 바꾸기를 원하는 사람
    4) 외상, 피부 질환, 수술 등으로 생긴 흉터를 갖고 있는 사람
    5) 눈썹, 속눈썹, 수염을 많게 하거나 재건하기를 원하는 사람
    6) 모발이 적거나 없는 부위에 모발을 원하는 사람

    C-3. 수술방법(Fig.1)
    모발 이식술은 소 수술로 외래에서도 시술이 가능하다. 모발 이식 수술은 3-8시간 소요되며 국소 마취로 가능하며 필요에 따라서는 진정제를 투여하기도 한다. 환자는 주로 깨어 있지만 진정제 때문에 안락한 상태를 유지한다. 수술 중에 불편한 점은 거의 없다. 이식 편을 채취하는 공여부는 수술용 봉합사로 봉합하거나 수술용 스테이플러로 봉합한다. 단 모낭군 적출술의 경우는 봉합이 필요 없다. 봉합한 경우에는 7-14일 사이에 봉합사나 스테이플러를 제거한다. 이식 편을 심게 될 수혜부는 주사 바늘로 구멍을 내거나 혹은 슬릿을 낸다. 수술이 끝난 후에는 드레싱을 하지 않거나 혹은 가볍게 드레싱을 하기도 한다.

    C-4. 참고문헌
    1) Lee TS, Minton TJ. An update on hair restoration therapy. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Aug;17(4):287-94.
    2) Shiell RC. A review of modern surgical hair restoration techniques. J Cutan Aesthet Surg. 2008 Jan;1(1):12-6.